2017北京市工傷（shāng）認定（dìng）申請表

2017北京市工傷認定申請表是一套免費的員工個人（rén）工傷鑒（jiàn）定申請書模板（bǎn）。職工在工作中如果遇到了工（gōng）傷（shāng），可以自行申請工（gōng）傷認定，獲（huò）得有公司或勞動部門提供的工傷（shāng）補助或休（xiū）假日期（qī）。綠色資源網站提供（gòng）的最新版工傷申請書可以適（shì）用於所有企業（yè）、政府單（dān）位使用。

工傷認定申請表格式：

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險：

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關係：

申（shēn）請（qǐng）人地址：

郵政編碼：

聯係人：

聯係電（diàn）話：

法律文書送達地址：

填表日期： 年 月 日（rì）

勞動和（hé）社會保障部　製

工傷（shāng）申請流程如下：

工傷認定申請表基本內容信息：

1、工（gōng）傷職工基本信息：姓名、性（xìng）別，年齡、地址、身份證號碼、聯係方式、所在單位名（míng）稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷（shāng）時間、事故時間、受傷（shāng）害部位、受傷經過等。

2、用人（rén）單位基本信息：單位（wèi）名稱、地址、聯係人、聯係電話（huà）以及用人（rén）單位意見等。

3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理（lǐ）意見。 4，必須（xū）要在（zài）合（hé）同時間範圍內並且及時申報

工（gōng）傷認（rèn）定申請須知：

一、申請時限：

職工發生（shēng）事故傷（shāng）害或（huò）者按（àn）照職業病防治法規（guī）定被診（zhěn）斷、鑒（jiàn）定為職業病，所（suǒ）在單位應（yīng）當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定（dìng）為職業病之日起30日內（nèi），向統籌地區社會保險行政部門提出工傷（shāng）認定申請。

用人單位（wèi）未按前款規定提出（chū）工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織（zhī）在事故傷害發生之日或者被（bèi）診斷、鑒定為職業病之日起1年內（nèi），可（kě）以直接向（xiàng）用人單位所在地統籌地區社會保險行（háng）政部門提出工（gōng）傷認定申（shēn）請。

用人單位未在30日內提交工傷認定申請，在此期間發生符（fú）合《條例》規定的工傷待遇（yù）等（děng）有關費用（yòng）由用人單位負擔。

二、工傷認定申請需提（tí）交材料：（海澱區人力資源和社會保障局北（běi）一層行政事務管理科領取）；

1、工（gōng）傷認定申請表一（yī）式二份；

2、職工受傷害時或者被診斷患職業病時與用人單位之間的（de）勞動合同或者其他建立勞（láo）動關係的證（zhèng）明（原件及複印件）；

3、受傷害時初診診斷證明書、其他診斷證明書（shū）、就診病曆或依（yī）法承擔（dān）職業病診斷的醫（yī）療機構出具的職業病（bìng）診（zhěn）斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）（原件及複印件）；

4、受傷害職工居民身份證（原件及複印（yìn）件）；

5、企業法人營業（yè）執照（或事業單位法人（rén）證書、民間非營利組織登記證書、機關法人任免通知（zhī）書（shū）或相關（guān）行政機關批複等資料（liào））；組織機構代碼證書；社（shè）會保險登記證（zhèng）；（原件及複印（yìn）件）

6、單位事故報告（包（bāo）括（kuò）事故發生的時間、地（dì）點、原因（yīn）以及職工傷害（hài）程度等基本（běn）情況）、證人證（zhèng）明（míng）材料、證人身份（fèn）證及（jí）證人勞動關係材料（原件及複印件）；

7、實行一次性躉繳保費方式的建築施工（gōng）單位，還應提交《社會保險登記證》（原件及複印件）、《關（guān）於（yú）代繳農民工工傷保險協議》（原件及複印件）、以及含有建設項（xiàng）目名稱、工程總（zǒng）造價、工期等內容的分包合（hé）同（tóng）相關頁碼的複印件；

8、用人（rén）單位作為申請人申請工傷認定的，需提交《職工委托用人單位申請工傷認（rèn）定授權委托書》和《用人單位申請工傷認定授權委（wěi）托書》，以及受委托人的居民身份證；職工或者其近親屬、工會組（zǔ）織作為申請人申（shēn）請工傷認（rèn）定的，如非本人辦理工傷認定申請的，需提交職工與其近親屬（shǔ）的關係（xì）證明、《申（shēn）請（qǐng）工傷認定授權委托書》、受委托人的居民身份證及其（qí）他身份（fèn）證明（原件及複印件）；

除上述材料外，有下列情（qíng）形之（zhī）一的，還應當分別提交相應證據：

1、職工死亡的，提交死亡證明（原件及複（fù）印件）；

2、因履行工作職責（zé）受到暴（bào）力等意（yì）外傷害的，提交公安部門的證明或者司法機關出具的相關（guān）法律文書（原（yuán）件及複印件）；

3、因公外出期間由於工作原因受到傷害或者發生事故下（xià）落不明的，提交公安部門的證明、外出相關單（dān）位的證（zhèng）明；（原件及複（fù）印件）；

4、在上下班途中受（shòu）到非本人主要責任的交通或（huò）者城（chéng）市軌（guǐ）道交通、客運輪渡、火車事（shì）故傷害的（de），附（fù）具司（sī）法機關、公安機關交通管理、交（jiāo）通運輸、鐵道等部門或（huò）者法律、行（háng）政法規授權組織出具的（de）相（xiàng）關法律文書；另附工作時間證明及居住地證明（原件及複印件）；

5、職工突（tū）發疾病死亡的，提交醫療機構的搶（qiǎng）救記錄（原件及複印件）；

6、維護公共利益受傷的（de），提交民政部門或相（xiàng）關（guān）部門證（zhèng）明（原件及複印件）；

7、革命軍人舊（jiù）傷複發的（de），提交《革命傷殘軍人證》及醫療機（jī）構出具的舊傷複發證明（原件及複印件）；

8、事故傷害情形的其他有關證明（míng）材料；

備注：工傷認定申請人將所提（tí）交的各項（xiàng）材料逐一填寫《工傷認定申（shēn）請材料清單》，填寫表格（gé）及書寫其它（tā）材料應用鋼筆或黑色碳素筆，複印材料須用A4紙。

三、辦公時間：

周（zhōu）一至周五上午9：00-12：00，下午13：30-17：00（法定節假日除外）。

辦公時間：周一至周五上午9：00-12：00 下午13：30-17：00，法（fǎ）定節（jiē）假日除外。